વીમાનો ક્લેઈમ મૂકવામાં મોડું થાય એટલે ક્લેઈમ રિજેક્ટ ન કરી શકાયઃ મુંબઈ હાઈકોર્ટ

વિવાદિત ક્લેઈમ હેઠળ આપવા પાત્ર બનતી રકમ આઠ અઠવાડિયામાં ચૂકવી દેવાની રહેશે. તેમ જ જે તારીખથી ચૂકવણી બાકી હતી તે તારખથી ચૂકવણીની તારીખ સુધીમાં ચૂકવવા પાત્ર બનતી રકમ પર વાર્ષિક છ ટકાના દરે વ્યાજ પણ ચૂકવવું પડશે

હોસ્પિટલમાં સારવાર લેનાર વીમાનો ક્લેઈમ મૂકવામાં સમય ચૂકી જાય તો તેનો વીમાનો ક્લેઈમ રિજેક્ટ કરી શકાય જ નહિ, એવો ઐતિહાસિક ચૂકાદો મુંબઈ હાઈકોર્ટે આપ્યો છે. પોલીસીમાં ક્લેઈમ મૂકવાની સમયમર્યાદા નિર્ધારિત કરી હોય તે પછી પણ વીમાનો ક્લેઈમ મૂકવામાં આવે તો તે મંજૂર કરવાનો રહશે. મુંબઈ હાઈકોર્ટનો આ નિર્ણય ભારતભરમાં હેલ્થ ઈન્શ્યોરન્સ ક્લેમ પ્રક્રિયામાં મોટો ફેરફાર લાવી શકે છે.

20 એપ્રિલ 2026ના રોજ ન્યાયમૂર્તિ ભારતી ડંગ્રે અને મંજૂષા દેશપાંડેની ડિવિઝન બેન્ચે જણાવ્યું હતુ કે ઈન્શ્યોરન્સ પોલિસીમાં રહેલી સમયમર્યાદા એટલે કે ક્લેઈમ ટાઈમબાર થઈ ગયો હોવા માટે મૂકવામાં આવેલી કન્ડિશન વીમા કંપનીઓ મૂકે છે. ક્લેઈમ મૂકવા માટેની આ શરત ઇન્ડિયન કોન્ટ્રાક્ટ એક્ટ 1892ની કલમ 28 (બી)નો ભંગ કરે છે. પરિણામે વીમા પોલીસીમાં મૂકવામાં આવેલી શરત રદબાતલ થઈ જાય છે. આ શરત અમલ ન કરવાને લાયક છે.

મુંબઈ હાઈકોર્ટની ડિવિઝન બેન્ચે અવલોકન કર્યું છે કે જે કરાર કોઈ પક્ષના અધિકારને સમયમર્યાદા પૂરી થવાના આધારે સમાપ્ત કરે છે અથવા તેને અમલમાં લાવવાથી રોકે છે, તે તે હદ સુધી અમાન્ય છે. ઈન્શ્યોરન્સ પોલિસીમાં આવી મર્યાદા રાખવી યોગ્ય નથી.

મુંબઈ હાઈકોર્ટે યુનાઈટેડ ઇન્ડિયા ઇન્સ્યુરન્સ કંપનીને આદેશ આપ્યો છે કે તેણે વિવાદિત ક્લેઈમ હેઠળ આપવા પાત્ર બનતી રકમ આઠ અઠવાડિયામાં ચૂકવી દેવાની રહેશે. તેમ જ જે તારીખથી ચૂકવણી બાકી હતી તે તારખથી ચૂકવણીની તારીખ સુધીમાં ચૂકવવા પાત્ર બનતી રકમ પર વાર્ષિક છ ટકાના દરે વ્યાજ પણ ચૂકવવાનું થશે.

વિવાદાસ્પદ કેસની વિગતો

આ અરજી રવીન્દ્રનાથ મેનન દ્વારા કરવામાં આવી હતી. તેમને એક્સપોર્ટ ઇમ્પોર્ટ બેન્ક ઓફ ઇન્ડિયા દ્વારા આ પોલીસી આપવામાં આવી હતી. ગ્રુપ હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સમાં આ પોલીસી આપવામાં આવેલી હતી. એપ્રિલ 2021થી માર્ચ 2022 સુધીના સમયગાળા માટેની આ પોલીસી હતી. .

રવીન્દ્રનાથ મેનને મે 2022માં તેમના મેડિકલ ખર્ચ માટે ક્લેમ દાખલ કર્યો હતો. ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીએ રૂ. 1.13 લાખનો ક્લેમ નકારી દીધો, કારણ કે તે પોલિસીમાં દર્શાવેલી 90 દિવસની સમયમર્યાદા બાદ ફાઈલ થયો હતો. વીમા કંપનીના વકીલે દલીલ કરી કે રવીન્દ્રનાથ મેનનએ પોલિસીની શરતો સ્વીકારી હતી. આ શરતને માન્ય રાખી હતી. તેથી તેમને ક્લેઈમ ન આપવાનો વીમા કંપનીનો નિર્ણય યોગ્ય જ છે. પરંતુ હાઈકોર્ટએ આ દલીલને સીધી નકારી કાઢી હતા.

સુપ્રીમ કોર્ટના નિર્ણયનો આધાર

આ સંદર્ભમા હાઈકોર્ટએ સુપ્રીમ કોર્ટ ઓફ ઇન્ડિયાના 2022ના એક મહત્વપૂર્ણ ચૂકાદાનો આધાર લઈને પ્રસ્તુત ચૂકાદો આપ્યો છે. તેમાં ધ ઓરિયેન્ટલ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની સાથે વિવાદ થયો હતો. તેમાં પહેલેથી જ નક્કી કરવામાં આવ્યું હતું કે સમયમર્યાદા આધારિત શરતો, જે વાસ્તવિક અધિકારને સમાપ્ત કરે છે, તે કાયદા વિરુદ્ધ છે.

પોલિસીધારકો માટે મહત્વપૂર્ણ મુદ્દા

• હવે માત્ર મોડું ક્લેમ ફાઈલ કરવું એ નકાર માટે પૂરતું કારણ નહીં બને
• અગાઉ નકારાયેલા ક્લેમ્સને પડકારવા માટે મજબૂત કાનૂની આધાર મળશે
• છતાં, સમયસર ક્લેમ ફાઈલ કરવો હજુ પણ શ્રેષ્ઠ છે

ઈન્શ્યોરન્સ ઉદ્યોગ પર અસર

• ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીઓએ તેમની નકાર નીતિઓમાં ફેરફાર કરવો પડશે
• હવે ફોકસ ક્લેમની સાચીતા પર રહેશે, ન કે ટેક્નિકલ બાબતો પર
• આ નિયમ ગ્રુપ અને વ્યક્તિગત બંને હેલ્થ પોલિસી પર લાગુ પડશે

અંતિમ નિષ્કર્ષ

કાનૂની નિષ્ણાતો આ ચુકાદાને ઈન્શ્યોરન્સ ક્ષેત્ર માટે ઐતિહાસિક વળાંક તરીકે જોવે છે. હવે ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીઓ માત્ર ટેક્નિકલ કારણો બતાવીને સાચા ક્લેમ નકારી શકશે નહીં. આ ચુકાદો સ્પષ્ટ કરે છે કે જો ક્લેઈમ સાચો છે, તો તે માન્ય છે. માત્ર મોડું ફાઈલ થવું તેના અધિકારને દૂર કરી શકતું નથી.