આરોગ્ય વીમો રિજેક્ટ થતો અટકાવવા માટે શું ધ્યાનમાં રાખવું જોઈએ

આરોગ્ય વીમો લેનારાઓ ઘણીવાર હતાશ થાય છે. તેમને યોગ્ય ક્લેઈમ નથી મળતા તેથી તેમની હતાશા વધે છે. તેમના ક્લેઈમ ઘણીવાર સાવ જ રિજેક્ટ કરી દેવામાં આવે છે. પરિણામે તેમની હતાશા વધી જાય છે. આ સંજોગોમાં આરોગ્ય વીમો લેનારાઓએ સંપૂર્ણ સાવધાની અને પૂરતી કાળજી લઈને આરોગ્ય વીમાની પસંદગી કરવી જોઈએ. આરોગ્ય વીમાની પોલીસી વેચનાર એજન્ટ સાથે પૂરતી વાતચીત કરી લીધા બાદ વીમો લેવો જોઈએ. વીમાની દરેક શરતો એજન્ટ પાસે લખાવી લેવી જોઈએ. એજન્ટે તમને સમજાવેલી બાબતના મુદ્દાઓ તમારી પોલીસીની ડૉકેટમાં રાખવામાં આવે તેવો પણ આગ્રહ રાખવો જોઈએ. તમને જે સમજૂતી આપી હતી તેના પર એજન્ટની અને તમારી બંનેની સહી કરીને તેની એક નકલ તમારી પાસે સાચવી રાખવી જોઈએ. આ બાબત જ ભવિષ્યમાં તમને વીમા ક્લેઈમ કરવામાં મદદરૂપ બનશે. તેમ જ તમારા વીમા ક્લેઈમ રિજેક્ટ થઈ જવાની સંભાવનાને સીમિત કરી દેશે.

પોલિસીધારકની મુખ્ય જવાબદારીઓ

પ્રમાણિકતા: પોલિસી લેતી વખતે આરોગ્ય સંબંધિત તમામ જૂની કે હાલની બીમારીઓની સાચી માહિતી આપવાની પ્રામાણિકતા પોલીસી ખરીદનારે આપવી જરૂરી છે. તેમાં જરાય દિલચોરી રાખવી ન જોઈએ. બીજું, તમારી આરોગ્ય પોલીસીને સમયસર રિન્યુ કરાવી લેવાની રહેશે. એક વર્ષ પછી પોલીસી પૂરી થતાં પહેલા રિન્યુ નહિ કરાવો તો તે પોલીસી કેન્સલ થઈ જશે. પોલિસી વગર કોઈ પણ બ્રેક વગર સમયસર રિન્યુ કરાવવી. ૧૫ દિવસના ગ્રેસ પિરિયડ દરમિયાન કવરેજ મળતું નથી. ત્રણ, પોલિસી મળ્યાના ૧૫ દિવસમાં તમામ નિયમો, શરતો અને કવરેજ ધ્યાનથી વાંચી લેવા જરૂરી છે. વાંચશો નહિ તો તમને સમજાવ્યા પ્રમાણેની શરતો સાથેની પોલીસી આવી છે કે નહિ તે તમને ખબર પડશે નહિ. ક્લેઈમ કરતી વખતે તમને તે શરતો જ બતાવી દેવામાં આવશે. તમે કશું જ કરી શકશો નહિ. પોલીસીને રિટર્ન કરવા માટે તમારી પાસે 15 દિવસનો સમય હોય છે. તમને શરતો યોગ્ય ન લાગે તો પંદર દિવસની અંદર તે પોલીસી પરત કરી શકાય છે.

ક્લેમ નામંજૂર થવાના મુખ્ય કારણો અને તેના ઉપાયો

ક્લેમ રદ થવાનું કારણ	સમસ્યા	બચવા માટે શું કરવું?
મોડા જાણ કરવી	હોસ્પિટલમાં દાખલ થવાની જાણ નિયત સમયમર્યાદામાં ન કરવી.	જો મોડું થવાનું કારણ યોગ્ય હોય, તો આધાર-પુરાવા સાથે વીમા કંપનીને રજૂઆત કરવી.
બિન-રજિસ્ટર્ડ હોસ્પિટલ	સ્થાનિક તંત્ર પાસે રજિસ્ટર્ડ ન હોય તેવી હોસ્પિટલમાં સારવાર લેવી.	હોસ્પિટલ સરકારી કે સ્થાનિક તંત્ર પાસે માન્યતા પ્રાપ્ત છે કે નહીં તે ચકાસવું. ત્યારબાદ જ તેમાં સારવાર લેવી.
કન્ઝ્યુમેબલ્સ અને વધારાના ચાર્જિસ	માસ્ક, ગ્લોવ્ઝ, પટ્ટીઓ, એડમિશન કે સર્વિસ ફી વગેરે કવર થતા નથી.	સર્જરી માટે કન્ઝ્યુમેબલ્સ કે ખાસ લોશન/ક્રીમ જરૂરી હોય તો ડૉક્ટર પાસેથી લેખિતમાં લખાવી લેવું જોઈએ.
રુમ રેન્ટ અને અન્ય લિમિટ	રુમ રેન્ટ, ICU, ડૉક્ટર ફી કે ચોક્કસ સર્જરી (જેમ કે મોતિયો) પર મર્યાદા હોવાથી સમસ્યા ઊભી થાય છે.	ઊંચા ભાડાવાળા રૂમ પસંદ કરવાથી ઓપરેશન થિયેટર અને ડૉક્ટરની ફી પણ વધી જાય છે. મર્યાદા ધ્યાનમાં રાખીને રૂમની પસંદગી કરવી. બહુધા તમારી પોલીસીના રકમના એકથી બે ટકાના ભાડાંવાળી રૂમ પસંદ કરવામાં આવે તો જ તે માન્ય કરવામાં આવે છે. તેથી રૂમ પાછળ વધુ ખર્ચ ન કરવો. સારવાર માટે વધુ ખર્ચ કરવો જરૂરી છે.
વેઈટિંગ પિરિયડ (Waiting Period)	કેટલીક બીમારીઓ માટે ૧૨ થી ૪૮ મહિનાનો વેઈટિંગ પિરિયડ હોય છે.	મહત્વનો કિસ્સો: TPA બદલાવાથી જો વેઈટિંગ પિરિયડ પ્રથમ પોલિસીની તારીખથી ન ગણાય, તો જૂની પોલિસી દર્શાવીને ક્લેમ પાસ કરાવી શકાય છે.
સારવારની પદ્ધતિ પર વાંધો	વીમા કંપની દાવો કરે કે આ ઓપરેશન બીજી સરળ કે સસ્તી રીતે થઈ શકતું હતું.	સ્પષ્ટ રજૂઆત કરવી કે દર્દી સામાન્ય માણસ છે અને તે એટેન્ડિંગ સર્જન/ડૉક્ટરની સલાહ મુજબ જ સારવાર કરાવશે.
અગાઉની બીમારીઓ	વ્યસન કે ડાયાબિટીસ/બીપી જેવી અગાઉની બીમારી જાહેર ન કરવી.	ડૉક્ટર/સર્જન પાસેથી લેખિત પત્ર મેળવવો જેમાં દર્શાવેલું હોય કે હાલની બીમારી અગાઉની સ્થિતિ સાથે સીધી રીતે જોડાયેલી નથી.
ગેરવાજબી ચાર્જિસ	હોસ્પિટલના ખર્ચ ખૂબ ઊંચા દર્શાવીને ક્લેમ રદ કરવો.	ઈમરજન્સીમાં ખર્ચની સરખામણી શક્ય નથી. ડૉક્ટરના લેટર સાથે મજબૂત વિરોધ નોંધાવવો. વડોદરા કન્ઝ્યુમર ફોરમના ચુકાદા મુજબ વીમા કંપની હોસ્પિટલના ખર્ચની સીમા નક્કી કરી શકતી નથી.

ક્લેમ અને વિવાદ નિવારણ પ્રક્રિયા

પ્રાથમિક રજૂઆત: પ્રથમ વીમા કંપનીની શાખા અને ત્યારબાદ નોડલ ઓફિસરને ફરિયાદ કરવી.

વીમા અમ્બુડ્સમેન: જો કંપની તરફથી યોગ્ય ઉકેલ ન મળે, તો ઈન્સ્યોરન્સ અમ્બુડ્સમેન પાસે કેસ લઈ જવો (વેબસાઈટ: cioins.co.in/Ombudsman).

કન્ઝ્યુમર કમિશન: અમ્બુડ્સમેન બાદ પણ સંતોષ ન થાય તો જિલ્લા ગ્રાહક કમિશન (District Consumer Commission) માં દાવો કરી શકાય છે.

મહત્વની સલાહ: શરુઆતથી જ બિનજરૂરી મોંઘી અથવા “ફાઈવ-સ્ટાર” હોસ્પિટલો પસંદ કરવાનું ટાળવું, જેથી સારવારનો એકંદર ખર્ચ નિયંત્રણમાં રહે અને ક્લેમ સરળતાથી પાસ થઈ જાય.

Share on Social Media

આરોગ્ય વીમો રિજેક્ટ થતો અટકાવવા માટે શું ધ્યાનમાં રાખવું જોઈએ