CGHS રીઅમ્બર્સમેન્ટ નિયમો: રૂ. 3,000 નો ટેસ્ટ નિયમ અને રેફરલ ધોરણોની સમજૂતી

 CGHS રીઅમ્બર્સમેન્ટ નિયમો: રૂ. 3,000 નો ટેસ્ટ નિયમ અને રેફરલ ધોરણોની સમજૂતી:  મેડિકલ ટેસ્ટના ખર્ચ ક્લેઈમ કરતાં પહેલા શું ધ્યાનમાં રાખવું જરૂરી 

સેન્ટ્રલ ગવર્મેન્ટ હેલ્થ સ્કીમ અંગે  સ્પષ્ટતા કરી છે કે રીઅમ્બર્સમેન્ટ નિયમો હેઠળ લાભાર્થીઓને ટેસ્ટ, ફોલો-અપ અને સારવાર પદ્ધતિઓ માટે ક્યારે રેફરલ અથવા પૂર્વ મંજૂરીની જરૂર પડે છે. સેન્ટ્રલ ગવર્નમેન્ટ હેલ્થ સ્કીમ (CGHS) હેઠળ આવરી લેવાયેલા સરકારી કર્મચારીઓ અને પેન્શનરોએ તબીબી સલાહ-કન્સલ્ટેશન લીધા પછી ક્યાં મેડિકલ ટેસ્ટ કરાવવા તે અંગે વધુ કાળજી રાખવી પડી શકે છે. સીજીએચએસએ સ્પષ્ટ કર્યું છે કે રૂ. 3,000 સુધીના ફોલો-અપ સારવાર અને મેડિકલ ટેસ્ટ સામાન્ય રીતે એ જ પેનલબદ્ધ હોસ્પિટલમાં કરાવવા જોઈએ જ્યાં પ્રાથમિક સલાહ લેવામાં આવી હતી. યુનિયન પબ્લિક સર્વિસ કમિશન દ્વારા મેડિકલ રીઅમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ પ્રોસેસિંગમાં વારંવાર આવતી સમસ્યાઓ અંગે ઉઠાવવામાં આવેલા પ્રશ્નો બાદ આ સ્પષ્ટતા આવી છે. ગયા અઠવાડિયે જારી કરાયેલા એક ઓફિસ મેમોરેન્ડમમાં યુપીએસસીએ જણાવ્યું હતું કે ક્લેમની સમીક્ષા દરમિયાન મુશ્કેલીઓ ધ્યાનમાં આવ્યા બાદ તેણે સીજીએચએસ પાસે કેટલીક જોગવાઈઓ પર સ્પષ્ટતા માંગી હતી. સીજીએચએસ એ હવે કન્સલ્ટેશન, ટેસ્ટ, રેફરલ, સ્પેશિયલ ટેસ્ટ અને આંખની તપાસને આવરી લેતા નિયમો સ્પષ્ટ કર્યા છે.

લાભાર્થી અન્ય હોસ્પિટલમાં ટેસ્ટ ક્યારે કરાવી શકે?

મૂળભૂત નિયમ એ છે કે ફોલો-અપ સારવાર એ જ હોસ્પિટલમાં થવી જોઈએ જ્યાં લાભાર્થીએ શરૂઆતમાં ડોક્ટરની સલાહ લીધી હતી. ઉદાહરણ તરીકે, જો કોઈ સીજીએચએસ-સેન્ટ્રલ ગવર્મેન્ટ હેલ્થ સ્કીમના લાભાર્થી પેનલબદ્ધ હોસ્પિટલમાં નિષ્ણાત ડોક્ટરની સલાહ લે છે અને ડોક્ટર કોઈ નિદાન ટેસ્ટ લખી આપે છે, તો લાભાર્થીએ સામાન્ય રીતે તે ટેસ્ટ એ જ હોસ્પિટલમાં કરાવવો જોઈએ. રૂ. 3,000 સુધીના ટેસ્ટ માટે CGHS એ ખાસ સ્પષ્ટતા કરી છે કે તે એ જ પેનલબદ્ધ હોસ્પિટલમાં થવા જોઈએ જ્યાં પ્રાથમિક સલાહ લેવામાં આવી હતી.

જોકે, એવી પરિસ્થિતિઓ હોઈ શકે છે જ્યાં લાભાર્થી અન્ય સીજીએચએસ-પેનલબદ્ધ હોસ્પિટલ, હેલ્થકેર સંસ્થા અથવા ડાયગ્નોસ્ટિક સેન્ટરમાં ટેસ્ટ કરાવવાની જરૂરિયાત અથવા પસંદગી ધરાવે છે. આ પ્રકારના કિસ્સાઓમાં સીજીએચએસ વેલનેસ સેન્ટર પાસેથી પૂર્વ રેફરલ અથવા મંજૂરી જરૂરી છે. તેનો અર્થ એ છે કે લાભાર્થીએ એવું માની લેવું જોઈએ નહીં કે એક હોસ્પિટલમાં લખાયેલ ટેસ્ટ આપમેળે બીજી સુવિધા પર કરાવી શકાય છે અને પાછળથી તેના રીઅમ્બર્સમેન્ટ માટે ક્લેમ કરી શકાય છે.

ટેસ્ટનો ખર્ચ રૂ.3,000 થી વધુ હોય તો શું થાય?

વધુ ખર્ચાળ ટેસ્ટ માટે રેફરલની જરૂરિયાત ખાસ કરીને મહત્વપૂર્ણ બની જાય છે. સ્પષ્ટતા અનુસાર, રૂ. 3,000 થી વધુ ખર્ચ ધરાવતા ટેસ્ટ માટે સીજીએચએસ તરફથી રેફરલ જરૂરી છે. આમાં સીટી સ્કેન, એમઆરઆઈ સ્કેન અને પેટ સ્કેન જેવા ખર્ચાળ ડાયગ્નોસ્ટિક ટેસ્ટનો સમાવેશ થઈ શકે છે. લાભાર્થીઓ માટે આનો વ્યાવહારિક અર્થ સરળ છે: મોંઘો ટેસ્ટ કરાવતા પહેલા જરૂરી સીજીએચએસ રેફરલ અથવા પરવાનગી મેળવેલી છે કે નહીં તે તપાસવું મહત્વપૂર્ણ છે. આનાથી પાછળથી રીઅમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ તપાસતી વખતે મુશ્કેલીઓ ટાળવામાં મદદ મળશે.

ડોક્ટરની સલાહ કેટલા દિવસ માટે માન્ય રહે છે?

સેન્ટ્રલ ગવર્મેન્ટ  હેલ્થ સ્કીમ તરફથી કન્સલ્ટેશનની માન્યતા અવધિ અંગે પણ સ્પષ્ટતા કરવામાં આવી છે. ડોક્ટરની સલાહ-કન્સલ્ટેશન માત્ર સાત દિવસ માટે માન્ય રહે છે, શરત એ છે કે પછીની મુલાકાત એ જ મેડિકલ સ્પેશિયાલિટી માટે હોવી જોઈએ. દાખલા તરીકે, જો કોઈ લાભાર્થી સોમવારે કાર્ડિયોલોજિસ્ટની સલાહ લે છે, તો તે જ સ્પેશિયાલિટી માટે આગામી ૭ દિવસના સમયગાળા માટે કન્સલ્ટેશન માન્ય રહેશે. આ સ્પષ્ટતાનો હેતુ એ છે કે લાભાર્થીએ આ સમયગાળા દરમિયાન ફોલો-અપ માટે નવી મંજૂરી લેવી પડશે કે કેમ તે અંગેની અનિશ્ચિતતા દૂર થાય છે.

આંખની તપાસ ફીમાં ૩ પ્રક્રિયાઓ સામેલ છે

સીજીએચએસ એ આંખની તપાસ ફી હેઠળ શું આવરી લેવામાં આવે છે તે અલગથી સ્પષ્ટ કર્યું છે. આંખની કન્સલ્ટેશન ફીમાં ત્રણ તપાસ પ્રક્રિયાઓનો સમાવેશ થાય છે: એક, રિફ્રેક્શન, બે ટોનોમેટ્રી  અને ત્રણ ફંડસ એક્ઝામિનેશનની પ્રક્રિયાનો સમાવેશ થાય છે. આ સ્પષ્ટતા સંબંધિત છે કારણ કે લાભાર્થીઓને અન્યથા અનિશ્ચિતતાનો સામનો કરવો પડી શકે છે કે આ તપાસ માટે અલગથી ચાર્જ લેવા યોગ્ય છે કે નહીં.

બિન-સૂચિબદ્ધ પ્રક્રિયાઓ માટે પૂર્વ મંજૂરી

બીજો મહત્વનો મુદ્દો એવા ટેસ્ટ અથવા પ્રક્રિયાઓ સાથે સંબંધિત છે જે નિર્ધારિત સીજીએચએસની યાદીમાં શામેલ નથી. જો સીજીએચએસ -પેનલબદ્ધ હોસ્પિટલના નિષ્ણાત ડોક્ટર આવી બિન-સૂચિબદ્ધ તપાસ અથવા સારવારની ભલામણ કરે છે, તો સંબંધિત વિભાગ અથવા ઓફિસ પાસેથી પૂર્વ પરવાનગી મેળવવી પડશે. તેથી લાભાર્થીઓએ માત્ર કોઈ નિષ્ણાતે ભલામણ કરી છે તે જ કારણસર બિન-સૂચિબદ્ધ પ્રક્રિયા સાથે આગળ વધવું જોઈએ નહીં. જરૂરી વહીવટી મંજૂરી અગાઉથી મેળવવી જોઈએ.

સીજીએચએસના લાભાર્થીઓએ ધ્યાનમાં રાખવાના મુદ્દાઓ

તાજેતરની સ્પષ્ટતા રૂ. 3,000 ની સંપૂર્ણ રીઅમ્બર્સમેન્ટ મર્યાદા રજૂ કરતી નથી. તેના બદલે, આ રકમનો ઉપયોગ ચોક્કસ તપાસ કેવી રીતે હાથ ધરવી તે નક્કી કરવા માટે મર્યાદા તરીકે થઈ રહ્યો છે. તેને માટે લાભાર્થીઓએ વ્યાવહારિક દ્રષ્ટિએ ચાર મુદ્દા યાદ રાખવા જોઈએ. એક, રૂ. 3000 સુધીના લખાયેલા ટેસ્ટ સામાન્ય રીતે એ જ પેનલબદ્ધ હોસ્પિટલમાં કરવા જોઈએ જ્યાં પ્રાથમિક સલાહ લેવાઈ હતી. બે, અન્ય હોસ્પિટલ કે ડાયોગ્નેસ્ટિક સેન્ટર સીજીએચએસ વેલનેસ સેન્ટર તરફથી પૂર્વ રેફરલ જરૂરી છે. બે, 3,000 થી વધુ ખર્ચના સીટી સ્કેન, એમઆરઆઈ કે પછી પેટ સ્કેન જેવા ટેસ્ટ માટે સીજીએચએસ રેફરલ જરૂરી છે. ત્રણ,  સીજીએચએસની યાદીમાં સ્થાન ન ધરાવતા હોય તેવા ટેસ્ટ માટે સંબંધિત વિભાગ અથવા કચેરી પાસેથી પૂર્વ પરવાનગી જરૂરી છે. આ સ્પષ્ટતાઓ પેન્શનરો અને સરકારી કર્મચારીઓ માટે ખાસ કરીને સંબંધિત છે કારણ કે પ્રોસિજરલ જરૂરિયાતોને કારણે મેડિકલ રીઅમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ પ્રભાવિત થઈ શકે છે.

યુપીએસસીના મેમોરેન્ડમમાં નોંધવામાં આવ્યું છે કે જૂના નિયમોમાં સ્પષ્ટતાના અભાવને લીધે વારંવાર ઉદ્ભવતી સમસ્યાઓને કારણે આ સત્તાવાર જવાબ માંગવામાં આવ્યો હતો. તેથી લાભાર્થીઓ માટે, ટેસ્ટ કરાવતા પહેલા રેફરલ અને મંજૂરીની જરૂરિયાતો તપાસવી તે મેડિકલ બિલ અને પ્રિસ્ક્રિપ્શન સાચવવા જેટલું મહત્વપૂર્ણ હોઈ શકે છે.

CGHS નિયમોનો ટૂંકો સારાંશ 

શ્રેણી	નવીનતમ CGHS નિયમ / મર્યાદા	જરૂરી કાર્યવાહી
રૂ.3,000 સુધીના ટેસ્ટ	પ્રાથમિક હોસ્પિટલમાં જ કરવા	અન્ય સેન્ટર માટે વેલનેસ સેન્ટર રેફરલ જરૂરી
રૂ. 3,000 થી વધુના ટેસ્ટ	CT, MRI, PET સ્કેન વગેરે	CGHS તરફથી પૂર્વ રેફરલ ફરજિયાત
કન્સલ્ટેશન માન્યતા	૭ દિવસ સુધી માન્ય	એ જ સ્પેશિયાલિટી માટે નવું કન્સલ્ટેશન જરૂરી નથી
આંખની તપાસ	ફીમાં ૩ ટેસ્ટ શામેલ	રીફ્રેક્શન, ટોનોમેટ્રી, ફંડસ તપાસ અલગ ચાર્જ વગર
બિન-સૂચિબદ્ધ ટેસ્ટ	જે CGHS યાદીમાં નથી	સંબંધિત સરકારી વિભાગની પૂર્વ મંજૂરી ફરજિયાત